Chirurgia kolana a fizjoterapia

Jak twierdzi The Daily Telegraph „operacja kolana w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów to strata czasu i pieniędzy”. Według wyników najnowszych badań fizjoterapia i leki przeciwbólowe są równie skuteczne, co interwencja chirurgiczna. Kanadyjscy badacze przebadali pacjentów, którzy przeszli operację lub podjęli się fizjoterapii. Pacjenci mieli zbliżone wyniki, jeśli chodzi o ból i sztywności stawów. Operacja „nie wykazała dodatkowych korzyści”.

Artykuł został oparty na wiarygodnych badaniach. Na podstawie wyników udowodniono, że połączenie leków i fizjoterapii jest równie korzystne, co poddanie się operacji. Wyniki zostały potwierdzone przez przegląd systematyczny Cochrane (jest to międzynarodowa organizacja non-profit zajmująca się badaniami medycznymi). W fundacji, która jest rzetelnym źródłem informacji, przeprowadzono w przeszłości podobne badania i wyciągnięto podobne wnioski. Naukowcy sugerują, iż środki przeznaczone na leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów mogłyby zostać lepiej zagospodarowane. Należy zaznaczyć, że skuteczność artroskopii w diagnozowaniu choroby zwyrodnieniowej stawów nie została wzięta pod uwagę.

Geneza badania

Dr Alexandra Kirkley przeprowadziła badania wraz z naukowcami z Centrum Medycyny Sportowej Fowlera Kennedy'ego, Uniwersytetu Zachodniego Ontario oraz Centrum Zdrowia Św. Józefa w Ontario. Badanie zostało wsparte przez Kanadyjski Instytut Badań nad Zdrowiem. Zostało opublikowane w renomowanym czasopiśmie medycznym - The New England Journal of Medicine.
Rodzaj badania:

Jest to randomizowane badanie kontrolowane mające na celu zbadanie wpływu artroskopii na leczenie umiarkowanej lub ciężkiej postaci choroby zwyrodnieniowej stawów w porównaniu do innych metod leczenia. Badacze twierdzą, że chociaż chirurgia artroskopowa znalazła szerokie zastosowanie w leczeniu zwyrodnień stawu kolanowego, niewiele jest dowodów na jej skuteczność.

Badanie przeprowadzono między styczniem 1999 a sierpniem 2007 w klinice medycyny sportowej na Uniwersytecie Zachodniego Ontario w Kanadzie. Zgłosiło się 277 pacjentów, którzy kwalifikowali się do udziału w badaniu. Wszyscy uczestnicy mieli ukończone 18 lat oraz byli w drugim, trzecim lub czwartym stadium choroby. Wyniki mierzono według metody radiograficznej, która opiera się na zmodyfikowanej klasyfikacji Kellgrena - Lawrence’a. Jest to uznana, obiektywna klasyfikacja, którą stosuje się w diagnostyce choroby zwyrodnieniowej stawów. Wykluczono tych pacjentów, u których istniało podejrzenie sporego uszkodzenia chrząstki w trakcie badań klinicznych lub rezonansu magnetycznego. Nie uwzględniono również tych, którzy mieli inne rodzaje zapalenia stawów, poddali się uprzednio artroskopowej chirurgii kolana lub przeszli poważny uraz. Wykluczono także kobiety w ciąży oraz ludzi z problemami neurologicznymi oraz ciężko chorych. Osoby, które nie wyraziły świadomej zgody na udział w badaniu i dalsze działania z nim związane, również nie zostały dopuszczone do udziału.

Z pacjentów, którzy zostali dopuszczeni do badania,188 pacjentów zostało losowo przydzielonych do jednej z dwóch grup. Leczenie pierwszej grupy opierało się na interwencji chirurgicznej, natomiast terapia drugiej obejmowała rehabilitację i leczenie farmakologiczne. W grupie pierwszej były 94 osoby, które zostały podane płukaniu żołądka oraz artroskopii kolana (jest to oczyszczenie kolana ze zrostów i włókien), a następnie wzięły udział w fizjoterapii i leczeniu farmakologicznym. Grupa druga, która brała leki i uczestniczyła w fizjoterapii, stanowiła grupę kontrolną. Niektórzy uczestnicy z obu grup wycofali swą zgodę, odmówili operacji lub nie wzięli udziału w badaniu z innych przyczyn.

"Zoptymalizowany plan fizjoterapii i leczenia farmakologicznego" składał się z identycznego programu w obu grupach. Oprócz fizjoterapii, która odbywała się raz w tygodniu przez godzinę w okresie 12 tygodni, uczestnicy ćwiczyli również w domu. Ćwiczenia miały na celu wzmocnienie mięśni i poszerzenie zakresu ruchu. Pacjenci zostali poinformowani, jak należy się poruszać, a także jak stosować zimne i ciepłe okłady. Ćwiczenia domowe odbywały się dwa razy dziennie oraz w dniu zaplanowanej sesji fizjoterapii. Po 12 tygodniach pacjenci kontynuowali domowe ćwiczenia bez nadzoru. Zostali również dodatkowo przeszkoleni przez lokalne stowarzyszenie zajmujące się zapaleniem stawów. Każdy uczestnik otrzymał także kopię poradnika oraz materiały video.

Pacjenci byli badani po 3, 6, 12, 18 i 24 miesiącach od rozpoczęcia leczenia. Podczas każdej wizyty pielęgniarki dokonywały oceny stanu zdrowia pacjenta oraz sprawdzali ich plan leczenia. Naukowcy zbadali różne aspekty bólu oraz jego wpływ na stopień sprawności pacjenta. Posługiwali się głównie skalą WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Index of Osteoarthritis) w przeciągu 2 lat. Skala waha się od zera do 2400. Wysoki wynik świadczy o bólu o dużym nasileniu, sztywnieniu mięśni oraz zaniku sprawności fizycznej. Poprawa o 20% (zmniejszenie wyniku o około 200 punktów w skali WOMAC) została uznana za poprawę istotną klinicznie. Wzięto pod uwagę również ocenę świadczonych usług medycznych na podstawie opinii pacjentów. W tym celu wykorzystano kwestionariusz oceny jakości życia SF-36, którego skala waha się od zera do 100 punktów. Im wyższy wynik, tym lepsza jakość życia.

Wyniki badania

Ośmiu pacjentów z każdej grupy wycofało zgodę na udział w badaniu lub nie poddało się operacji. W każdej grupie pozostało 86 pacjentów. Po dwóch latach średni wynik według skali WOMAC w grupie chirurgicznej wyniósł 874, a w grupie kontrolnej 897. Biorąc pod uwagę zaawansowanie choroby na początku badania, różnica całkowita w wysokości 23 punktów nie jest statystycznie istotna. Różnica nie pokrywa się z założeniami, jakie przyjęli badacze (zdecydowali, że istotna klinicznie różnica to 200 punktów w skali WOMAC). Wyniki kwestionariusza SF-36 wynosiły 37,0 dla grupy chirurgicznej i 37,2 dla grupy kontrolnej. Ta różnica również nie była statystycznie lub klinicznie istotna.
Wnioski

Naukowcy stwierdzili, że "zabieg artroskopii przy chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego nie zapewnia żadnych dodatkowych korzyści przy zoptymalizowanej terapii”.
Co sądzi Narodowa Służba Zdrowia?
Powyższe badanie zapewniło rzetelne dowody na to, że obie formy leczenia wpływają w jednakowy sposób na leczenie choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego. Autorzy zauważają jednak kilka trudności:

● Badania nad interwencją chirurgiczną mogą być tendencyjne, ponieważ utworzenie grupy placebo jest w tym przypadku niemal niemożliwe. Ciężko przekonać pacjentów do tego, że zostali poddani operacji, której nie było. Choć grupa kontrolna poddana operacji placebo mogłaby pomóc w ustaleniu skuteczności artroskopii, byłoby to postępowanie nieetyczne ze względu na możliwe szkody. Autorzy badania sugerują, że nawet gdyby zastosowano operację placebo, to prawdopodobnie różnica między grupami byłaby jeszcze niższa niż obecnie.


● Kolejnym ograniczeniem, o jakim wspominają badacze jest fakt, iż jedynie 68% osób dopuszczonych do badania nadawało się do rozpoczęcia leczenia. Głównym powodem tego były wady stawów (38%) lub rezygnacja z badania (35%). Autorzy twierdzą, że wykluczenia były niezbędne przy doborze pacjentów. Zostały zaprojektowane w taki sposób, aby zwiększyć szanse na rozpoznanie korzystnych efektów zabiegu. Jednak zredukowana liczba badanych może również zmniejszyć prawdopodobieństwo rozpoznania.


● Terapia zastosowana w grupie kontrolnej to "zoptymalizowana fizjoterapia oraz leczenie farmakologiczne”. Warto wziąć pod uwagę intensywność ćwiczeń, informacje zawarte w książce i nagraniach wideo oraz udział w fizjoterapii przez 12 tygodni. Obie grupy ćwiczyły według tego samego programu. Gdyby grupa, która przeszła operację nie ćwiczyła równie intensywnie jak grupa kontrolna, wówczas grupa kontrolna wykazałaby o wiele lepsze wyniki.


Podsumowując, badanie przejawia ostrożne podejście do leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów. Chociaż liczba uczestników była niewielka, badanie wyraźnie wykazało, że skuteczność operacji jest wątpliwa. Owe wyniki zostały potwierdzone przez przegląd systematyczny Cochrane, który zawierał trzy inne randomizowane badania kontrolowane, w których brali udział inni pacjenci, a także jedno badanie porównujące operację placebo oraz artroskopię. Zostało stwierdzone, że „nie istnieje niezbity dowód na korzystny wpływ artroskopii na chorobę zwyrodnieniową stawów, której przyczyną jest uraz lub zapalenie”